<form y1="-10">
	<field>
		<name>fld_Country</name>
		<x>100</x>
		<y>100</y>
		<page>1</page>
		<fs>10</fs>
		<v>false</v>
		<type>0</type>
		<para1>0</para1>
	</field>
	<field>
		<name>fld_1</name>
		<x>552</x>
		<y>584</y>
		<page>1</page>
		<fs>10</fs>
		<v>true</v>
		<type>2</type>
		<para1>0</para1>
	</field>
	<field>
		<name>fld_2</name>
		<x>552</x>
		<y>560</y>
		<page>1</page>
		<fs>10</fs>
		<v>true</v>
		<type>2</type>
		<para1>0</para1>
	</field>
	<field>
		<name>fld_3</name>
		<x>552</x>
		<y>548</y>
		<page>1</page>
		<fs>10</fs>
		<v>true</v>
		<type>2</type>
		<para1>printzero</para1>
	</field>
	<field>
		<name>fld_4</name>
		<x>552</x>
		<y>524</y>
		<page>1</page>
		<fs>10</fs>
		<v>true</v>
		<type>2</type>
		<para1>printzero</para1>
	</field>
	<field>
		<name>fld_4a</name>
		<x>242</x>
		<y>524</y>
		<page>1</page>
		<fs>10</fs>
		<v>true</v>
		<type>2</type>
		<para1>0</para1>
	</field>
	<field>
		<name>fld_4b</name>
		<x>242</x>
		<y>512</y>
		<page>1</page>
		<fs>10</fs>
		<v>true</v>
		<type>2</type>
		<para1>0</para1>
	</field>
	<field>
		<name>fld_4c</name>
		<x>451</x>
		<y>524</y>
		<page>1</page>
		<fs>10</fs>
		<v>true</v>
		<type>2</type>
		<para1>printzero</para1>
	</field>
	<field>
		<name>fld_5</name>
		<x>552</x>
		<y>478</y>
		<page>1</page>
		<fs>10</fs>
		<v>true</v>
		<type>2</type>
		<para1>printzero</para1>
	</field>
</form>
